案例實績

高雄簡易庭 裁判書 -- 民事類

【裁判字號】 103,雄保險簡,20

【裁判日期】 1040618

【裁判案由】 給付保險金

【裁判全文】

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　 103年度雄保險簡字第20號

原　　　告　李00

　　　　　　李00

共　　　同

訴訟代理人　張景堯律師

被　　　告　中國人壽保險股份有限公司

法定代理人　王銘陽

訴訟代理人　馮俊堯

　　　　　　蘇維國

　　　　　　鄭裕萱

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104 年5 月21日

言詞辯論終結，判決如下：

    主  文

被告應給付原告李昀哲新臺幣貳萬伍仟伍佰元，及自民國一百零

三年十月十五日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息

。

被告應給付原告李孟宗新臺幣伍萬陸仟壹佰元，及自民國一百零

三年十月十五日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息

。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔四分之三，餘由原告負擔。

本判決第一項、第二項得假執行。但被告分別以新臺幣貳萬伍仟

伍佰元、新臺幣伍萬陸仟壹佰元為原告李昀哲、李孟宗預供擔保

，得免為假執行。

    事實及理由

一、按能獨立以法律行為負義務者，有訴訟能力；當事人喪失訴

    訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有

    法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止

    ；第168 條至第172 條及前條所定之承受訴訟人，於得為承

    受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第45條、第170 條、

    第175 條第1 項分別定有明文。查原告李孟宗係民國00年00

    月00日出生，有其戶籍謄本在卷可稽（見本院卷第29頁），

    其於103 年8 月7 日起訴時固為未成年人，惟於本院訴訟繫

    屬中已因成年而取得訴訟能力，並具狀聲明承受訴訟，有民

    事聲明承受訴訟狀可憑（見本院卷第74頁），核無不合，應

    予准許。

二、原告主張：(一)訴外人即原告之母孫00於民國97年9 月23日

    以其為要保人，原告李昀哲為被保險人向保誠人壽保險股份

    有限公司（下稱保誠人壽公司，嗣由被告承接保誠人壽公司

    保險業務）投保保誠人壽悠遊人生變額壽險，並附加保誠人

    壽一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約（保單號碼000000

    00號，下稱系爭甲契約），依系爭甲契約約定原告李昀哲於

    保險期間，住院30（含）以下之住院日額醫療保險金每日新

    臺幣（下同）1,500元、居家療養看護保險金每日750元、住

    院醫療雜費保險金每日300元，每日合計2,550元。嗣原告李

    昀哲於103 年2 月6 日至103 年2 月20日因支氣管性氣喘急

    性發作、感染性腹瀉、逆流性食道炎及第五腰椎椎弓解離等

    疾病，經國軍高雄總醫院左營醫院（下稱左營國軍醫院）醫

    師診療後指示住院15日，依系爭甲契約約定，被告應給付保

    險金38,250元（2,550 元×15日）。(二)孫00復於97年12月

    15日以其為要保人，原告李孟宗為被保險人向保誠人壽公司

    投保保誠人壽悠遊人生變額壽險，並附加保誠人壽一年定期

    住院醫療帳戶型健康保險附約（保單號碼00000000號，下稱

    系爭乙契約），原告李孟宗又於98年2 月9 日自任要保人暨

    被保險人向保誠人壽公司購買相同保險（保單號碼00000000

    號，下稱系爭丙契約），系爭乙、丙契約均約定原告李孟宗

    於保險期間，住院30（含）以下之住院日額醫療保險金每日

    1,500 元、居家療養看護保險金每日750 元、住院醫療雜費

    保險金每日300 元，每日合計2,550 元。嗣原告李孟宗於10

    3 年2 月6 日至103 年2 月19日因支氣管性氣喘急性發作、

    過敏性鼻炎及逆流性食道炎等疾病，經左營國軍醫院診療後

    指示住院14日，依系爭乙、丙契約約定，被告應給付保險金

    71,400元（2,550 元×14日×2 ）。被告既承接保誠人壽公

    司保險業務，即有給付原告保險金之義務，惟經原告檢附相

    關資料向被告申請保險金，竟遭被告拒絕理賠，迄今仍未在

    約定期限內給付，依系爭甲、乙、丙契約（下稱系爭保險契

    約）第12條約定，被告應按年利10% 加計利息給付。為此，

    爰依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語。並聲明

    ：(一)被告應給付原告李昀哲38,250元，及自起訴狀繕本送達

    翌日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息；(二)被告應

    給付原告李孟宗71,400元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清

    償日止，按週年利率10 %計算之利息。

三、被告則以：依系爭保險契約約定，住院醫療保險金給付之要

    件，為經醫院診斷確定有住院之必要且經治療，是否有住院

    必要須就一般醫療合理治療程序、被保險人傷病情形、實際

    診療經過及復原狀況等因素綜合判斷，依原告前開住院期間

    病歷資料及護理紀錄記載並無積極性治療，應無住院必要，

    得以在家休養或在家定期服藥之方式控制病情；且原告均值

    壯年，其等理賠紀錄卻顯示多次因輕病住院治療，請領保險

    金頻繁且浮濫，有相當之道德風險等語，資為抗辯。並聲明

    ：(一)原告之訴駁回；(二)如受不利判決，願供擔保免為假執行

    。

四、兩造不爭執之事項：

  (一)原告之母孫00於97年9 月23日以其為要保人，原告李00

    為被保險人向保誠人壽公司投保保誠人壽悠遊人生變額壽險

    及保誠人壽一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約（保單號

    碼00000000號，即系爭甲契約），依系爭甲契約約定，原告

    李昀哲於保險期間，住院30（含）以下之住院日額醫療保險

    金每日1,500 元、居家療養看護保險金每日750 元、住院醫

    療雜費保險金每日300 元，每日合計2,550 元。

  (二)孫00復於97年12月15日以其為要保人，原告李00為被保

    險人向保誠人壽公司投保保誠人壽悠遊人生變額壽險及保誠

    人壽一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約（保單號碼0000

    0000號，即系爭乙契約），原告李00又於98年2 月9 日自

    任要保人暨被保險人向保誠人壽公司購買相同保險（保單號

    碼00000000號，即系爭丙契約），系爭乙、丙契約均約定原

    告李孟宗於保險期間，住院30（含）以下之住院日額醫療保

    險金每日1,500 元、居家療養看護保險金每日750 元、住院

    醫療雜費保險金每日300 元，每日合計2,550 元。

  (三)原告李昀哲於103 年2 月6 日至103 年2 月20日至左營國軍

    醫院住院治療。

  (四)原告李孟宗於103 年2 月6 日至103 年2 月19日至左營國軍

    醫院住院治療。

  (五)原告主張如有理由，被告對於原告計算之保險金金額及請求

    年利10%之利率不爭執。

五、依兩造主張及陳述，本件爭點為：原告於上開期間住院，是

    否符合系爭保險契約約定住院之要件？其合理日數為何？茲

    就本院得心證之理由析述如下：

  (一)系爭保險契約第2 條第11項約定：「本附約所稱『住院』係

    指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式

    辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見本院卷第18

    頁背面），足見系爭保險契約所指之「住院」需符合「經醫

    師診斷而有住院之必要」之要件，兩造就原告於上開住院期

    間有無住院必要各執前詞予以爭執，惟鑒於保險制度設計目

    的在於社會風險之共同分攤，涉及危險共同團體成員之整體

    利益，基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權

    利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從

    契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使

    保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成

    員之利益，有違保險制度之本旨；又因醫師進行診斷治療時

    ，除各項理學檢查及報告外，仍須重視病人之主訴及感受，

    進而影響醫療作為之判斷，且醫療糾紛頻繁，亦無法排除防

    禦性醫療，依目前社會現況，亦不乏病患主動要求住院或延

    長住院期間之情形。是就本件原告有無住院之必要性，自應

    依住院當時之具體情形，考量醫師所接收的整體資訊，就一

    般醫學合理之治療程序、實際診斷經過及復原狀況等種種因

    素綜合判斷之，於兩造有爭執之情形下，應由具有相同專業

    醫師衡鑑於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，始克相

    當，俾符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。

  (二)查原告李昀哲、李孟宗均因支氣管性氣喘急性發作於103 年

    2 月6 日經門診住院治療，並分別於103 年2 月20日、103

    年2 月19日出院一節，有左營國軍醫院診斷證明書2 份可稽

    （見本院卷第22、36頁），經本院檢送原告上開住院期間之

    病歷摘要及護理紀錄表等資料，囑託國立成功大學醫學院附

    設醫院（下稱成大醫院）鑑定對於原告所患疾病若須住院治

    療標準為何、其等有無住院必要、及合理住院治療日數以幾

    日為適當等節，經成大醫院函覆：原告李昀哲係因接受門診

    藥物治療（支氣管擴張藥物）仍未改善，經主治醫師建議住

    院治療，李孟宗原有氣喘病史且規則使用藥物控制，但因近

    日感冒，且理學檢查有呼吸哮鳴音，故收治住院治療，二者

    均符合入院治療之標準。因二人住院診斷原因均為支氣管性

    氣喘發作，故使用藥物以(1)靜脈注射抗發炎藥物MEDASON ，

    40mg/ 每12小時及(2)BESMATE 吸入劑2.5ml 支氣管擴張劑，

    每6 小時吸入治療，此兩類藥物一般建議因氣喘急性發作才

    使用，故以住院治療為必要，不建議門診投藥。又李昀哲使

    用上述藥物後，病情逐漸改善，2013年（按：應為103 年之

    誤）2 月13日改善呼吸平順暫無呼吸喘情形，依當時病歷紀

    錄，氣喘發作約一週至10天左右可出院，李孟宗則於103 年

    2 月16日改善，故應可改門診追蹤治療等語明確，有成大醫

    院104 年3 月12日成附醫內字第0000000000號函暨檢附之內

    科部函覆資料1 份附卷可憑（見本院卷第147 至148 頁），

    依前開鑑定內容，足認原告皆因氣喘急性發作而有住院治療

    必要，被告抗辯並無住院必要云云，殊無可採。至於就住院

    合理日數部分，鑑定報告認定原告李孟宗於103 年2 月16日

    病情改善後可轉為門診治療追蹤，本院審酌改善當日既仍在

    醫院住院接受診療始得知悉病情改善，應為有利被保險人之

    認定，認自病情改善翌日起可改為門診追蹤。而原告李昀哲

    部分依病歷紀錄，於氣喘發作約一週至10日左右可出院，於

    此無法確認可轉門診治療日期情形下，亦應為被保險人有利

    之認定，認原告李昀哲之住院期間為10日較為合理。是以，

    原告李00住院日數應自103 年2 月6 日至103 年2 月15日

    共10日，原告李孟宗之住院日數應自103 年2 月6 日至103

    年2 月16日共11日，較為合理。

  (三)原告固主張：依系爭保險契約第2 條約定，住院應指符合經

    醫師診斷入住醫院診療、正式辦理住院手續、確實在醫院接

    受診療之要件即可，且應以實際進行診治醫師之判斷意見為

    準，原告係經左營國軍醫院診斷認定其等疾病必須入院接受

    治療，並確實在醫院治療，被告即應依約理賠，不應增加保

    險契約所無之限制，事後鑑定主治醫師當時之診斷對其專業

    判斷太過嚴苛，不應採用鑑定報告等語，惟關於住院必要性

    之認定，於兩造有爭執之情形下，尚應考量諸多因素，不宜

    以實際診治之醫師之意見為唯一依歸，應以具有相同專業醫

    師於相同情形通常會診斷具有住院必要性者為斷，業如前述

    ，且本院囑託鑑定之成大醫院為教學醫院，其依原告住院期

    間病歷資料，本於專業知識及臨床經驗出具前揭鑑定報告，

    自堪採信，原告上開主張尚難憑採。

  (四)又依系爭保險契約健康險保障明細表記載，被保險人於保險

    期間，住院30（含）以下之住院日額醫療保險金每日1,500

    元、居家療養看護保險金每日750 元、住院醫療雜費保險金

    每日300 元，每日合計2,550 元，有系爭保險契約健康險保

    障明細表在卷可查（見本院卷第16、32、35頁），被告對此

    亦無爭執，從而，原告李昀哲得請求被告給付103 年2 月6

    日至103 年2 月15日住院期間之保險金25,500元（2,550 元

    ×10日），原告李孟宗可請求被告給付103 年2 月6 日至10

    3 年2 月16日住院期間之保險金56,100元（2,550 元×11日

    ×2 ），逾此部分之請求，即屬無據，無從准許。又被告對

    於遲延利息之年利率為10% 亦無爭執，是原告併請求被告給

    付自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10% 計

    算之利息，亦屬有據。

六、綜上所述，本件原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告

    應分別給付原告李昀哲、李孟宗25,500元、56,100元，及均

    自起訴狀繕本送達翌日即103 年10月15日（見本院卷第57頁

    送達證書）起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息，為

    有理由，應予准許。逾此範圍之請求，即無理由，應予駁回

    。

七、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427 條訴訟適用簡易程

    序所為被告敗訴之判決，依同法第389 條第1 項第3 款規定

    ，應依職權宣告假執行。並依同法第392 條第2 項規定，依

    聲請宣告被告預供擔保後，得免為假執行。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及攻擊防禦方法核與判決

    結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第85條第1 項。

中    華    民    國    104   年    6     月    18    日

                      高雄簡易庭      法  官  周佳佩

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表

明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納

上訴審裁判費。

中    華    民    國    104   年    6     月    18    日

                                      書記官  李梅芬